Bekendelser fra en værdiløs politiker i klovnekostume…..

Blomster_Thomas EmilOver de sidste måneder er jeg flere gange stødt på en læge og ansat i sundhedsvæsnets harske vurdering af regionen, politikere og sundhedsvæsnets tilstand. Thomas Emil Christensen hedder han. Og han har ikke lagt nogle fingre imellem.
I artikler og interviews såvel som på facebook har han råt for usødet stillet diagnosen og prognosen for politikernes gøren og laden.

http://jyllands-posten.dk/debat/breve/ECE7998281/Regionen+i+klovnekostumet/
http://jyllands-posten.dk/debat/kronik/ECE8087139/Danmarks+dyreste+marionetteater/
http://jyllands-posten.dk/debat/kronik/ECE8087139/Danmarks+dyreste+marionetteater/

Se, mange af hans pointer handler om behovet for prioritering og sundhedspersonalets muligheder for at bruge deres faglighed til noget meningsfuldt. Da de pointer ligger tæt op af mit udvalg – IT- og afbureaukratiseringsudvalgets – arbejde var det svært ikke at finde, at han faktisk havde nogle ganske interessante pointer. Derfor endte jeg med at skrive til ham. Jeg skrev to ting: at evnen til at lytte er omvendt proportional med antallet af gange, man bliver kaldt idiot og at jeg gerne ville invitere ham på kaffe.

Det blev til 4 timer med lidt halvdårlig kaffe men i virkeligt godt og interessant selskab. Hvad han tabte ved grovhed i sine indlæg, vandt han til gengæld ved imødekommenhed og indsigt.
Af de mange ting Thomas sagde, vil jeg bare nævne hans oplevelse af, at politikerne skulle vise deres succes via måltal som i virkeligheden var et sminket lig. Alt det, der blev opnået på bedre tal på kræftområdet, blev tabt et andet sted. Simpelthen pga bureaukrati og mangel på ressourcer. Behovet for prioritering er enorm og den manglende prioritering, får kort sagt kvaliteten til at falde over alt. Fokus bliver måltal, fokus bliver ekspedition. En anden ting var at enhver sundhedsprofessionel måtte have sit fokus på den patinet vedkommende behandlede, samtidige patienter i afdelingen og fremtidige patienter. Ressourcer skal fordeles så dette hensyn er afspejlet.
Men mest af alt synes jeg det var væsentligt, at han sagde følgende: regionen er ikke en samrarbejdspartner, den er en klods om benet. Det er ikke en allieret men en modspiller. Det er immervæk et meget stort problem for en arbejdsgiver.
For nylig hørte jeg den canadiske præsident og CEO for Kingston General Hospital, Leslee Thompson fortælle om nødvendigheden af at danne alliancer med medarbejdere: ”Don´t leave the clinicians behind”. Jeg har været i politik længe nok til at erfare, at det er lettest ikke at lytte til kritikken. Jo mere grov den er, jo lettere er det at lade være. Alle forstår det: ”det er jo helt uantageligt…..”. Lad mig skynde mig at sige, at jeg tror og mener, at propperne i ørerne har lettere ved at forsvinde hvis man taler ordentligt og at det i alle livets forhold er det smarteste at gøre.
Men jeg ved også, at når først politikere og embedsmænd er i løb i én retning, så kræver det ret så meget at standse det løb. De kritiske spørgsmål og indvendinger forsvinder, debatten forstummer. Det har overrasket mig gang på gang og faktisk også hvor uvelkommen denne kritik og disse spørgsmål er.
En klog partifælle sagde engang at man skulle ikke lytte efter rygklapperne men være glad og taknemmelig for kritikerne. Det evner jeg ikke altid, men i guder hvor har han ret.
Jeg håber Thomas bliver ved, for jeg ved at det koster kræfter at være kriger. Og resignationen ligger snublende nær når man synes man har ret og alt går for langsomt. Jeg håber han finder en model, der både kan hvirvle støvet op og få blodet hos os alle i kog og som samtidig kan være med at formulere løsningerne.
Vi skal nemlig passe på vores ildsjæle, de siger alt det, som er uundværligt og helt ærligt, hvis vi alle mener det samme og ingen spørger hvorfor, så bliver ingen klogere.

Skal Sundhedsvæsnet prioritere? (Bragt i Altinget)

 

Alle regioner sender igen sparekrav ud til hospitalerne til dels pga stigende medicinpriser. Samtidig ser det ud til, at der inden for de kommende år lanceres flere meget dyre præparater på markedet. Det har endnu engang sat fokus på behovet for prioritering.

Prioritering

Flere har foreslået et prioriteringsinstitut, hvilket har fået en bred vifte af interessenter på banen med modstand. Sundhedsministeren vil ikke sætte økonomi på et menneskeliv, Danske Patienter er formodentlig modstandere, fordi patienter risikerer at fratages rettigheder og industrien af frygt for at miste indtjening.

Men sagen er den, at prioriteringen foregår allerede nu. Den foregår i størrelsen af budgettildelingen for sundhedsvæsnet generelt og den foregår i sundhedsvæsnet specifikt. Sidstnævnte er bare overladt til lægerne i front. De prioriterer indenfor de rammer, de har. Medicinudgifterne udløser bl.a. sparekrav, der rammer alle typer afdelinger. En overlæge fra Ålborg udtalte, at med den udvikling, ville han om få år udlevere medicin til en halv milliard men kun have en sygeplejerske til det.

Behovet for sundhedsydelser er principielt uudtømmeligt. For det første er hele mantraet om ”Jo før, jo bedre” et stærkt mantra, der også driver især medicinsk forebyggelse frem. Det betyder , at enorme ressourcer bruges til at screene en rask befolkning for at finde de relativt få syge. Det bliver paradoksalt, når de syge samtidig ligger i lag på hospitalsgangene og ved det forhold, at vi åbenbart har råd til at give vores ældre medborgere mellem 10-15 medicinske præparater, men spiser dem af med 7 dage gammelt vakuum-pakket smørebrød.

For det andet er dansk vækst bl.a knyttet an på lægemiddelindustrien. En professor fra Rigshospitalet, Allan Vaag påpegede dette forhold i en artikel i Politiken 22. februar. At stille krav til industrien har derfor også nationaløkonomiske implikationer.

For det tredje er der altid nogle interessenter, der står parat til at påpege en underbehandlet eller underprioritet problemstilling. Patientforeninger, industri og fagfolk med netop dette speciale i en skøn blanding. Behandlinger indføres for en indikation men indikationerne skrider langsomt men umærkeligt. Omfattende lobbyisme gør det svært at se, hvem der argumenterer for hvad og hvorfor. Problemet er nok snarere det modsatte i mange tilfælde, nemlig overbehandling og overdiagnosticering.

For det fjerde befolkningens forventninger. Vi har som befolkning en forventning om, at alle skavanker skal ordnes og det skal gå hurtigt. Ved for lange ventetider, forsvinder opbakningen til det offentlige sundhedsvæsen.

Hvis ikke sundhedsvæsnet skal sluge alle midler fra kommunerne, så skal vi prioritere. Vores lægemiddelmyndigheder skal f. eks have flere muskler ift at vurdere sikkerhed og effekt af nye præparater. Det er ikke nok at bevise at et nyt præparat er bedre end placebo. Vi skal også prioritere om meget dyr medicin med sparsom effekt overhovedet skal tages i anvendelse. De beslutninger skal være åbne og gennemsigtige. Hertil kommer en diskussion af effekten af at tilbyde alle f.eks undersøgelser, screeninger og vaccinationer. Det er også nødvendigt at adressere hele lobby-spørgsmålet, for hvornår er industriens medvirken i forskellige beslutnings-fora mest til deres egen fordel fremfor patienternes? Og så skal politikerne indgå i den meget kedelige øvelse, der hedder at ”forventningsafstemme” med befolkningen. Befolkningen kan nemlig godt tåle at vente lidt af og til eller få et nej. Alternativet er at overlade forventningsafstemningen med borgerne til vores medarbejdere i front – og hånden på hjertet: Det er ikke fair at overlade opgaven til dem!

 

(Billede er fra www.dr.dk)

Tilbage til den sunde fornuft (Politiker, snitterne væk!)

Vi har behov for at vide om sundhedsvæsnet løser sin opgave eller ej. Derfor er enhver forestilling om at man kan lade være med at måle på noget som helst helt forfejlet. Det er nødvendigt at vide om det er bedst at operere på den ene eller anden måde eller den og den medicin er bedre end en anden. Men vi har i de senere år målt på alt. Og især på processer. Og lavet vejeldninger og guidelines, som er alenlange, for vi har sat vores bedste folk til det og de har meget viden på lige netop deres felt. Og så har vi målt om guidelines´ene blev fuldt eller brugt, om krydserne blev sat og måske knapt så meget hvad resultatet egentlig var. Er der fx nogen der ved om der er færre faldepisoder efter vi har indført faldscreening? Eller knapt så mange underernærede efter vi er begyndt at ernæringsscreen alle?

Og er der mon nogen der har målt på hvor ofte personalet sætter krydserne, bare for at sætte dem? (Jeg kan her afsløre at den berømmede Braden score som bruges til tryksårsvurdering ingen mening giver for mig og mine krydser sættes noget tilfældigt) Hvad skete der egentlig med den sunde fornuft og den kliniske vurdering?

Vi er vidne til en omfattende spiral, der starter med indentifikation af et problem, en løsning med en vejledning og et skema, en optælling af brug af skemaet, en ny vejledning, som skal gøre at skemaet bruges mere osv osv. Alt sammen med de bedste intentioner men på vej væk fra at løse problemet. Kan nogen huske hvad problemet var?

Vi er blevet så monitorerings-begejstrede at vi skal vide alt. Og altid er det med begrundelse i økonomien: “Vi skal vide om vi bruger pengene rigtigt”. Det er der naturligvis noget ræson i, men det er jo alt! Den nye aftale mellem Danske regioner og regeringen emmer af nye monitoreringer.

Kunne man forestille sig at man gik ud fra at det gav mere mening at bruge folk til at behandle og pleje patienterne end til at tælle krydserne i et skema?

Der er naturligvis en grund til at det er blevet sådan, men hvis ikke enhver motivation og faglighed skal kvæles så er det tiden at sadle om:

Mit bud er:

Mål på resultater

Mål ikke på det der  er ok

Mål kun på få ting

Rul ikke noget ud, der gælder alle patienter

Tillad og hyld den sunde fornuft og det kliniske blik

Tillad rummelighed i tolkningen af vejledninger

Tillad personalet at vurdere at noget ikke er fagligt relevant

Styrk ledelserne og sæt fagligheden fri

Vis medarbejderne tillid

Mao: Snitterne væk, skrivebordsfolk og politikere (av av av!)

 

Tør du slippe kontrollen?

De fleste synes at være enige om at kontrollen, dokumentationen og skemaerne er gået amok. Men hvad er egentlig konsekvenserne af at skære det væk?

Der vokser en protester frem overalt mod kontrol, skemaer og overdokumentation men der er ikke mange bud på hvad der skal sættes istedet., for spørgsmålet er om vi er parate til konsekvenserne?
Jeg tillader mig at tage udgangspunkt i den tragiske sag som Jyllandsposten bragte forleden om en hjemløs mand, der lå ved bagdøren til en 7-11. Han fik ikke den hjælp han burde have fået og afgik ved døden.
Sådanne historier rør os (heldigvis) og får os også til at kræve handling. Ja nogen hopper faktisk straks til en fyring.
Jeg har spurgt til sagen i regionen og det viser sig at opkald om manden er håndteret af enten politi eller brandvæsen og aldrig af regionen.
Der er et væsentligt ulighedsperspektiv i denne historie, for sandsynligheden for at man ikke får den rette hjælp er naturligvis større hvis du er udsat, men i denne kontekst bruger jeg eksemplet ift det faglige skøn. At sagen ikke er håndteret i regionen bliver det jo ikke mindre tragisk, men nogen må ha’ skønnet at det ikke drejede sig om sygdom.

Hvad er det så der sker, når vi bliver bekendt med sådan en hændelse? Straks er der nogen der henholder det til dårlige politiske beslutninger, travlhed, manglende humanitet osv. Når sådan noget sker forlanger vi handling, en ny retningslinie, en fyring. Der må gøres noget.
Vi har plastret sundhedsvæsnet til i kontrol og skemaer og retningslinier. Og det har sådan set ikke betydet at der ikke laves fejl. Vi er blevet rigtig gode til at blive opmærksomme på fejlene og handle på fejlene. Men vores løsninger kvæler tilliden, fagligheden, arbejdsmiljøet og tiden, uden helt afgørende at forhindre fejlene. Forstå mig ret, vi er nået langt og jeg ønsker mig ikke tilbage hvor patientsikkerhed var et fremmedord.

Hvis vi virkelig vil vriste os fri af det, slippe fagligheden løs, sætte det faglige skøn i fokus, så må vi også acceptere, at der skønnes forkert. Os alle, borgere, patienter, fagpersonale og politikere. Der begås fejl.
Hver dag skal læger og andet sundhedspersonale skønne og træffe store beslutninger. Midt i travlhed, dårlige rammer, telefonopkald, for lidt søvn og manglende pauser skal de analysere og vurdere og beslutte. Og nogle gange gør de det forkert. Og det må vi så i sagens natur håndtere på en anden måde end et skema eller smække den fejlende op på forsiden af en tabloidavis.

I sagen om den hjemløse mand, har nogen skønnet forkert. Jeg ved ikke noget om hvad vedkommende har tænkt, men et forkert skøn har det været og det må give anledning til en snak og en faglige revurdering…men ikke skema og en fyring er ikke det første svar.
Jeg håber at man hos Politiet eller Brandvæsnet bruger lejligheden til en faglig diskussion om opgaven, hvordan man håndtere opkald om fx hjemløse eller alkoholikere, for vi er naturligvis nødt til at indstille os på at slipper vi kontrollen og slipper fagligheden fri, så må fagligheden også være til indgående og konstant diskussion.

Men spørgsmålet er til os alle hver især? Tør du slippe kontrollen og acceptere at der begås fejl?

Her er dit skema

Min patient – en skøn 75 årig kvinde – svarede mig – da jeg for nogen tid siden tog imod hende – på mit spørgsmål om hendes vægt: “Det vil jeg da ikke fortælle mig” Og selvom jeg jokede med hende om kvinder og vægt, knagede det alligevel i mit hovede “Hvordan skal jeg lige håndtere det her aministrativt”, for jeg skal jo ernæringsscreene min patient, ja alle patienter, der sætter fod på min afdeling. også de, der med de blotte øje helt åbenlyst kun vil være her i kort tid eller som virkelig ikke har problemer med for lidt mad-indtag……Åh de ulydige patienter, der ikke bare kan makke ret og puttes ind i et skema, så jeg og afdelingen kan score topkarakter….i screening…..

Ernæringsscreening er ikke nogen dårlig øvelse. Den er jo kommet fordi vi ikke har i tilstrækkelig grad har taget os af, om vores patienter fik nok at spise. Problemet er bare at vi skal screene dem alle. Forleden fik jeg nemlig også et brev fra en pårørende om en yderst dårlig oplevelse på et af vores hospitaler. Her oplevede de pårørende at deres mor ikke fik nok mad, ikke fik tilstrækkelig hjælp og at de madvarer, deres mor fik serveret slet ikke passede med det, hun kunne spise. Mon hun var blevet ernæringsscreenet? Sikkert! Men blev det bedre af det?

Vi kan komme med alle vores finde maskiner, flotte operationer og avanceret medicin til patienterne, men for lidt mad og for lidt bevægelse kan sammen med infektioner ødelægge alt. 

Svaret på alle udfordringer, fejl osv har stort set hidtil været en ny retningslinie, et nyt kontrolskema, men fagligheden bliver ikke (nødvendigvis) større af et kontrolskema. Hver enkelt skema kan give mening hver for sig, men tilsammen er mængden enorm og vi har personale der bruger deres tid på at screene patienter, der med det blotte øje har brug for noget andet. Og tiden går fra de, der for eksempel har brug for ekstra hjælp.

Ernæring er jo bare et eksempel, der findes mange andre.

Vi har nedsat et afbureaukratiseringsudvalg – og det er jo rigtig som een lidt sarkastisk bemærkede, det alene løser jo ingenting. Men hele den manøvre, der hedder at omstille et system fra skema, kontrol og procesmål på den ene side og fortsat fokus på patientsikkerhed, faglighed og kvalitet på den anden side er et meget stor manøvre og vil iøvrigt være et forsøg på at vende en supertanker på vej i den gale retning.

Nøglen til at det lykkedes ligger hos den politiske og ledelsesmæssige vilje men først og fremmest hos medarbejderne, som kan anvise en anden vej.

Vores første møde i afbureaukratiseringsudvalget er den 24. februar – og jeg har fået lov at være kaptajn;o)